Quelle prise en charge pour les affections de longue durée ?
Certaines maladies neurologiques sont définies comme des affections de longue durée (ALD) nécessitant des soins et un traitement prolongé. En fonction de leur classification comme exonérantes ou non, elles n’ouvrent pas les mêmes droits.
Quelle couverture pour les ALD exonérantes ?
Une ALD est une maladie chronique à caractère grave et/ou chronique dont la thérapeutique peut être particulièrement coûteuse. Certaines sont dites « exonérantes » ; prises en charge à 100 % par l’assurance maladie, elles se classent dans trois catégories distinctes.
– Les ALD inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé, qui sont à ce jour au nombre de 29. Plusieurs maladies neurologiques y figurent, parmi lesquelles l’AVC invalidant, les formes graves des affections neurologiques et musculaires, dont la myopathie et l’épilepsie grave, la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, la paraplégie et la sclérose en plaques.
– Les ALD hors liste, qui ne figurent pas dans la catégorie ci-dessus, mais répondent au critère suivant : « Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie, soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave et nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux. »
– Les polypathologies. Les patients qui en souffrent sont atteints de plusieurs infections invalidantes nécessitant un traitement lourd, long et onéreux.
Quelles modalités de remboursement ?
Les ALD exonérantes ouvrent droit à l’exonération du ticket modérateur pour les consultations, soins et traitements en rapport avec la maladie, hormis participation forfaitaire, franchise médicale et forfait hospitalier. Ne sont pas non plus remboursés les dépassements d’honoraires ainsi que la différence entre le tarif remboursé par l’assurance maladie et le prix de vente du fournisseur d’un dispositif médical, par exemple.
Le remboursement est établi en fonction du protocole de soins. Ce formulaire indispensable à la prise en charge est complété par le ou les médecins qui suivent le patient et validé par le médecin conseil de l’assurance maladie.
Prise en charge des ALD non exonérantes
Certaines ALD (dont fait partie l’épilepsie, par exemple) nécessitent un arrêt de travail ou un traitement supérieur à six mois, mais le patient n’est pas pris en charge à 100 % par l’assurance maladie dans le cadre de ses soins. Leur prise en charge s’élève ainsi à hauteur de 65 % du tarif de la Sécurité sociale, y compris pour les frais de déplacement, de transport et de séjour dans le cadre de cures thermales liées à l’affection.
De possibles arrêts-maladies
Des arrêts-maladies prescrits médicalement et liés à une ALD, exonérante ou non, peuvent donner droit à des indemnités journalières pour pallier l’absence ou la baisse de salaire. Dans ce cas, le délai de carence de trois jours n’est retenu que pour le premier arrêt de travail (valable sur une période de trois ans). Les critères d’indemnisation sont néanmoins différents selon que l’arrêt de travail est inférieur ou supérieur à six mois.
Faire reconnaître une invalidité
L’invalidité correspond à l’absence d’amélioration de l’état de santé et lorsque le maintien ou le retour à l’emploi est impossible. L’assurance maladie reconnaît l’invalidité si le patient présente une réduction aux 2/3 de sa capacité de travail par une ou plusieurs maladies. La personne malade ne doit pas avoir atteint l’âge de la retraite, doit être assuré social depuis au moins 12 mois et avoir suffisamment cotisé. Elle peut effectuer une demande d’invalidité avec l’aide de son médecin qui doit adresser un certificat médical au médecin conseil de l’assurance maladie.